安徽保险业深度参与综合医改

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□何应佳群

安徽是我国首批四个综合医疗改革试点省份之一，医疗改革对全国意义重大。近年来，安徽保险业牢固树立大局意识，及时把握政策机遇，充分发挥商业保险的专业优势，围绕重点领域和关键环节，精诚合作，完善多层次医疗保障体系，推动安徽综合医疗改革向纵深发展。

提高标准，扩大范围，扶贫，完善城乡居民大病保险制度

着力提高大病保险程度。安徽省保监局争取政策支持，通过向政府专题报告、与部门讨论协商、参与系统方案设计等方式，扩大大病保险覆盖面，提高筹资标准和报销比例。目前，安徽省大病保险覆盖全省16个市的103个县区，覆盖6100多万人次。新型农村合作医疗制度筹资金额由15元提高到30元，大病保险实际报销率为11%，同比增长25%以上；2016年累计赔偿金额9.2亿元，平均赔偿金额近8000元，最高赔偿金额近80万元。

另一方面，城市和农村的穷人得到了优惠待遇。安徽保险业充分发挥大病保险在安徽“三包一保”卫生扶贫体系中的重要作用，对持卡穷人实行优惠支付政策。截至目前，全省已有309万贫困人口参加了大病保险，贫困人口大病保险起付线由1-2万元降至5000元，分段补偿比例由50%-80%提高到60%-90%。重大疾病和慢性病的报销范围和保障水平明显提高。此外，通过大病保险和财政保障资金的“一站式”结算，省、市、县医疗机构贫困患者的年度自付费用分别不超过10000元、5000元和3000元。

协调配合，加强服务，进一步推进基本医疗保险管理试点工作

重新协调并推进试点进程。安徽省保监局加强与相关部门和地区的沟通协调，多次向省政府和省领导作专题报告，整合全行业开展基本医疗保险经办试点工作。截至目前，25个试点地区中已有18个完成办理和对接，基本医疗保险基金已超过70亿元，覆盖1700多万人。

打好基础，确保顺利对接。安徽省六家经办公司将基本医疗保险试点作为“第一指挥”工程，积极争取总行的政策支持，成立专门机构，配备专职队伍，通过专项培训、跟踪学习、逐步替代，促进平稳过渡。目前，全省有700多名医疗保险业务经理，200多名新兵；2016年，它组织了50多次特殊医疗保险培训，有1，100多人参加。

抓管理，提高运行效率。充分发挥保险公司精算分析、信息系统和专业人员的优势，全面介入基本医疗保险管理，有效降低经办成本，提高运营效率。在对接工作完成较早的马鞍山、太和、杨过、界首、肥东、巢湖、肥西，装卸人员减少了100多人。

加强服务，提高人们的医疗体验。以政府和群众满意为目标，不断提高保险服务水平。探索创建“办理基本医疗保险+大病保险+共同组织民间救助+代理贫困人口补充医疗”的一站式服务模式。利用应用在线技术承保理赔，促进省内异地理赔，提高保险服务效率。2016年，全省近一半的重大疾病保险项目实现了一站式结算。据不完全统计，全年异地结案1768件，异地结案金额1300万元。

积极试点，全面推进，充分发挥商业健康保险的补充保障作用

税收优惠健康保险稳步发展。安徽省芜湖市是首批31个税收优惠健康保险试点城市之一。安徽省保监局首次与省财政厅、地方税务局联合下发试点文件，并与芜湖市地方税务、财政、金融办等部门合作，对减免税政策进行解读，开展联合宣传，制定具体操作程序，推进试点工作。

探索长期护理保险试点。安徽省安庆市是首批15个长期护理保险试点城市之一。安徽省保监局积极协调安庆市社会和社会部门，召开保险机构论坛，分析市场需求，寻找保险服务切入点。目前，试点方案已经出台。

大力发展其他商业健康保险业务。以承办大病保险和办理基本医疗保险业务为契机，深化市场，扩大商业健康保险覆盖面。2016年，全省医疗保险保费收入超过100亿元，同比增长80%以上。

创新方式精细控制参与医疗保险支付方式改革的探索

一方面，探索疾病支付模式。为配合芜湖市政府开展城镇职工医疗保险“按病种付费”工作，共制定了2228项常见病、多发病付费标准。加强医疗过程监管，参与医院评估和评价，有效防止医疗保险基金“跑、冒、滴、漏”是安徽省医疗保险支付模式改革的有益探索和尝试。在当前医疗费用持续大幅增长的环境下，芜湖市实施疾病付费一年多以来，医疗费用逐渐下降。全市各定点医疗机构的平均医疗费用、平均药品费用和平均检查费用均下降了3%-4%，平均材料费用下降了近10%，惠及普通百姓。

另一方面，加强全过程的精细化管理。控制事件前、事件中、事件后的医疗保险支付，促进资金的合理使用。例如，通过系统构建和大数据分析提高控制费用的能力；在定点医院、定点药店设立机构，实现口岸预定位；配合政府部门在不同地方转移和联合检查，避免违规和虚假支付；参与慢性病诊断标准和补偿政策的制定。2016年，保险机构共审核重大疾病保险不合理案例3万余件，不合理医疗费用超过1亿元；基本医疗保险金额减少1200万元，同比增长一倍。

争取政策，调解联系，有效解决医患矛盾和纠纷

推进医疗责任保险支持政策的出台。2016年，与省卫生计生委一起，以省政府名义推动颁布《安徽省医疗纠纷防治办法》，建立了以医疗机构医疗责任保险为基础，以医务人员执业责任保险和医疗事故保险为补充的医疗风险分担机制。首次以政府规章的形式明确了医疗责任保险的保费来源、承保原则、理赔等关键内容。会同省卫生计生委、省综治委等10个部门，联合发布了省级“平安医院”设立评估细则，对二级以上公立医院参与率、基层医疗机构覆盖率和医疗责任保险结算率进行了评估，促进了医疗责任保险的发展。

推进医疗责任保险与医患纠纷调解机制的衔接。通过保险机构对医疗纠纷调解的早期和专职介入，能够及时有效地进行理赔，形成防范和化解医疗纠纷的强大合力，推动“平安医院”建设。

提高医疗责任保险服务水平。充分满足医疗机构的实际需求，开展医疗纠纷、医疗设备、执业风险、工伤事故等保险服务。加强风险管理，提高理赔经验，增强医疗机构参与保险的意愿。2016年，医疗责任保险为全省16个城镇的5000多家各级医疗机构提供了23.13亿元的医疗风险保障，其中乡镇卫生院和村卫生室占90%以上。支付赔偿金7540万元，参与解决1300多起医患纠纷，为缓解医患矛盾、维护医疗秩序发挥了越来越重要的作用。