“让套取医保费用不再可能”

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□本报记者赵光道刘树勇

"处理门诊和住院发票，忠诚！"这样，偶尔去过医院一两次的人就不应该陌生了。到目前为止还没有消失的假发票，已经成为困扰世界各地医疗保险机构的一个主要痛点，癌症难以根治！然而，自从商业保险公司开始处理大病业务后，问题出现了转机。

“以前，我们的商业保险也存在虚开发票的问题，但由于参与保险欺诈的人数不多，大部分都是委托当地分支机构进行审计。自2014年在秦皇岛办理城乡居民大病保险业务以来，我们已经开始派出自己的人员进行现场审核。在不同地方的任何医疗费用将被审计。”太平洋人寿秦皇岛分公司副总经理许智伟认为，既然政府对商业保险公司给予了足够的信任，让保险公司以政府购买服务的方式为城乡居民办理医疗保险和大病保险，作为具体的执行机构，应该尽力做得更好。

"他们(太平洋人寿秦皇岛分公司)在业务流程中尽了最大努力."秦皇岛市医疗保险基金管理中心主任姚英杰对这一行业给予了高度评价。他认为，政府委托商业保险公司通过购买服务来办理大病保险业务，基本上已经成为一种固定的模式，但对每笔异地费用的现场审计应该很少。基于这种信任，2016年，当地政府委托太平洋人寿秦皇岛分公司以购买服务的形式办理全市基本医疗保险业务，开创了“全市基本医疗综合管理+大病保险”的先例。

“由于基本医疗保险和大病保险业务已经同步办理，市级统筹也已经实现，我们进一步完善了制度体系。目前，秦皇岛市城乡居民医疗保险服务中心已经形成，卢龙县、昌黎县和青龙满族自治县也已形成。9个分中心负责政策的具体执行和处理，每个中心都成为确定医疗保险费用的第一个门户。”许智伟表示，各中心在收到患者提交的医疗保险报销单据后，会在第一时间将异地医疗费用单据提交给中心的审核部门，审核部门会定期到医疗单据上显示的医疗场所进行审核。

“病人张某某，743288号，发票金额51607.29元(51627.29元)，我们刚刚核对过了，与我院的历史资料记录不符。这张收据不是我们医院开的。”北京同仁医院住院部工作人员手持北京医疗机构黄色收费单时，太平洋人寿保险秦皇岛分公司夏泉和秦皇岛市城乡居民医疗保险服务中心审核科在第一时间整理好的表格上做了标记。“每一张假发票都需要医院出具证明，而且每次你来的时候，你都担心会和更多的账单混在一起，所以你应该在检查后做个记号。”虽然很麻烦，但它绝不会放过任何医疗费用在不同的地方，笔将是核。”虽然他一大早就从秦皇岛坐火车到了北京，在到达医院之前他坐了两趟地铁，但这位90后男孩一如既往地对自己的工作保持着高度的热情。

“骗取医疗保险费用的伎俩太多了。例如，有些病人带来的账单总额是真实的，但医疗保险支付不了的治疗费用或药品却变成了应付；而且，第一次报销时所有的单据都是真的，第二次报销时提交的所有发票都是假的，第三次上交的所有单据都是真的；有些人干脆买假发票，然后伪造住院记录，直接来报销……”夏泉专门从事审计工作已经三年多了，当他告诉记者他的工作经历时，他仍然有点激动。

“自2014年8月以来，我们在4个月内审计了1，625人次，2015年审计了4，461人次，2016年审计了1万多人次。尽管审计文件的数量逐年翻了一番，但虚假发票的数量和涉及的金额并没有显著增加。例如，2014年，核实了4份虚假发票，涉及金额379，300元；2015年核实虚假发票6张，金额30.33万元；截至2016年，已核实虚假发票4张，涉及金额35.52万元。”夏泉说。

数据显示，仅2016年一年，太平洋人寿秦皇岛分公司共受理转移案件10884起，核实10601人次，核实率为97.40%，其中涉及金额超过35.5万元的问题案件4起；调查城市居民意外伤害387起，城市职工意外伤害235起；检查25家新型农村合作医疗定点医疗机构；配合山东分行核实虚假费用15项，涉及金额140万元以上；协助延边分行审核发票38人次，其中问题档案2人次，金额18.59万元。

“近年来，我一直对检查虚假费用感到兴奋和兴奋。然而，我们审计的最终目标是永远不再发现虚假费用，以便所有欺诈者和对冲者能够理解他们想要利用医疗保险费用。这是不可能的。”夏泉说，为了实现这个目标，他们将永远在路上。